null Sorozatos jelzőrendszeri hibák, mulasztások és az együttműködés hiánya vezetett a tragédiához - az alapjogi biztos vizsgálata az éhen halt gyöngyösi kisgyermek ügyében

Hivatalból folytatott vizsgálata során az ombudsman megállapította, hogy a házi gyermekorvos, a gyermekjóléti központ és a gyámhatóság sorozatos mulasztásai, szakmailag érthetetlen lépései miatt sem sikerült megakadályozni azt, hogy a szülők a gyermeküktől a táplálékot hosszú ideig megvonják, a jelzőrendszeri tagok hibái így közvetve szerepet játszottak a gyöngyösi kisgyermek halálában. Székely László a hasonló tragédiák megelőzésére jelentésében több ajánlást is megfogalmazott.

Az elhunyt kisgyermek szülei már a terhesség idején, majd a szülést követően is visszautasították a védőnői ellátást, a gyermekjóléti központ szolgáltatásait, és a gyámhatóság idézéseire sem jelentek meg – derült ki a biztos kérésére megküldött iratanyagból és vizsgálati dokumentációból. Székely László a népegészségügyi hatóság vizsgálatával egyezően azt állapította meg, hogy a védőnő maradéktalanul eleget tett a jogszabályokban meghatározott jelzési, együttműködési kötelezettségének, mulasztás őt az ügyben nem terheli. A jelentés kitér arra, hogy a törvény a gyermek szülőjét, törvényes képviselőjét a védőnővel való együttműködésre kötelezi. Ha a törvényes képviselő megtagadja a területi védőnői ellátás, a családlátogatás igénybevételét - így az együttműködést -, a védőnő kötelezettsége és egyetlen lehetősége jelenleg annyi, hogy erről mielőbb írásban értesíti a gyermekjóléti szolgálatot, a háziorvost.

Az ombudsman az Agárdon halálra éheztetett másfél éves gyermek ügyében folytatott korábbi vizsgálatot lezáró jelentésében a szaktárcát kérte, hogy a megelőzés érdekében fontolja meg a védőnői szolgáltatás kötelező igénybevételének, az elutasítás következményeinek jogszabályi rögzítését. Ezt a miniszter szükségesnek is tartotta, de intézkedésre azóta sem került sor. Az ombudsman álláspontja szerint a legutóbbi tragikus eset ismét rávilágít arra, hogy a védőnői ellátás visszautasításának nincs következménye, és súlyos esetekben az állam életvédelmi kötelezettségének teljesülését is akadályozhatja. A biztos ezért ismét felkérte az emberi erőforrások miniszterét, hogy fontolja meg a védőnői szolgáltatás kötelező igénybevételének jogszabályban való rögzítését, vagy – annak hiányában – a védőnői szolgáltatás visszautasítása következményeinek olyan szabályozását, ami megfelelő garanciát nyújt a kiszolgáltatott kisgyermekek jogainak, egyes esetekben az életének a védelmére.

A jelentés tartalmazza, hogy a vizsgálat során felkért szakértők véleménye szerint a házi gyermekorvos megtett mindent, amit a jogszabályok számára előírnak. Az egyik szakvélemény szerint elegendő volt, hogy a háziorvos folyamatosan egyeztetett a védőnővel, tudott annak jelzéseiről, de ezt nem továbbította a gyámhatóságnak. A szakvélemények alapján a járási tiszti főorvos nem indított a házi gyermekorvossal szemben hatósági eljárást, így a vizsgálatot intézkedés nélkül lezárta.

A biztos rendelkezésére álló iratok és információk alapján ugyanakkor a házi gyermekorvos a már alultápláltnak tekinthető gyermeket hosszú időn át nem látta, a gyermek súlyfejlődését csupán a szülők bemondása alapján rögzítette. A folyamatban lévő védelembe vételi eljárás során a házi gyermekorvos arról tájékoztatta a gyámhatóságot, hogy a gyermek nevelése, gondozása a szülők részéről biztosított. A kisgyermek veszélyeztetettségére vonatkozó első jelzését csak hónapok múlva, elkésve tette meg, pedig ennek már akkor meg kellett volna történnie, amikor a szülők a kisgyermeket nem voltak hajlandók elvinni a rendelőbe.  A biztos álláspontja szerint különös jelentősége volt a jelzés hiányának, hiszen a gyámhatóság a védelembe vételi eljárást kizárólag a gyermekorvos véleménye alapján szüntette meg. Székely László ombudsman a népegészségügyi hatóság vezetőjét mindezek alapján arra kérte, hogy fontolja meg a háziorvos fegyelmi felelősségre vonásának lehetőségét.

A gyámhatóság, valamint a gyermekjóléti központ eljárásával kapcsolatban több hiányosságot tárt fel az ombudsmani vizsgálat. Elmulasztották a védelembe vételi javaslat megtételét, mellőzték az esetkonferencia megtartását is. A gyámhatóság hónapokig nem lépett, majd szabálytalanul folytatta le a védelembe vételi eljárást, a megszüntető végzésében pedig a gyermekjóléti központot értelmetlen, felesleges és indokolatlan módon az érintett család alapellátásban való további gondozására hívta fel akkor, amikor a központ huzamosabb ideje a kapcsolatot sem tudta felvenni a családdal. Mivel azonban a felügyeleti szervek azóta megtették a szükséges intézkedéseket a visszás gyakorlat és hiányosságok kiküszöbölése érdekében, a vizsgált ügyben az alapjogi biztos további intézkedést nem kezdeményezett.

A tragikus eset rávilágít, hogy a jelzőrendszeri tagok érdemi együttműködése lehet az egyetlen járható út, hiszen a tagok egyedi és elszigetelt próbálkozásai a renitensen együtt nem működő szülők és családok esetében komoly kockázatokkal és következményekkel járnak – emeli ki az alapvető jogok biztosának jelentése. Székely László az emberi erőforrások miniszterét kérte, hogy jelentését küldje meg valamennyi kormányhivatal számára, hívja fel a gyermekvédelmi észlelő - és jelzőrendszeri tagok figyelmét az e tárgykörben készült korábbi, illetve legújabb módszertani útmutatók használatának jelentőségére.